难治的哮喘:个体治疗差异大 疾病控制率仍较低

01 05月
作者:Roy|分类:资讯
哮喘是世界公认的医学难题,据权威研究报告显示,我国20岁以上人群应该有4570万哮喘患者。第一财经记者采访发现,哮喘患者在治疗上存在着个体差异,我国哮喘患者的控制率仍待提高。

 

2021年5月4日第23个“世界哮喘日”到来之际,全国各地医院的呼吸科以及儿科等科室陆续举办主题义诊及公益讲座活动,让大家认识哮喘病,普及防治知识。

4月29日,第一财经记者在一场哮喘义诊活动上见到了哮喘患者王小姐,她专程从湖南老家赶来,参加世界防治哮喘日大型讲座义诊活动。该活动由广州医科大学附属第一医院(广州呼吸健康研究院)、国家呼吸医学中心、呼吸疾病国家临床医学中心组织,钟南山院士领衔的国家级呼吸团队举办。

“我从12岁开始发病,到现在是苟延残喘生活了30多年,经历了非常多的痛苦和折磨。”43岁的王小姐摘掉口罩,现场对第一财经记者讲述自己的治疗过程。

哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间或凌晨发生。

哮喘是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,与王小姐一样,全球哮喘患者至少有3亿人。据支气管哮喘防治指南(2020年版)指,按照 2015年的全国人口普查数据推算,我国20岁以上人群应该有4570万哮喘患者。

哮喘是一种气道慢性疾病,是可被控制的。与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样,哮喘也需要长期用药控制。目前的研究表明,长期坚持吸入性糖皮质激素(inhale corticosteroids,ICS)可以降低气道炎症,解决哮喘的根本问题。

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物,以及重度哮喘的附加治疗药物。控制药物需要每天使用并长时间维持的药物,其中包括ICS、全身性激素、长效β2受体激动剂(long‑acting inhale bete2‑agonist,LABA)等。缓解药物又称急救药物,包括速效吸入和短效口服 β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等。重度哮喘的附加治疗药物主要为生物靶向药物,如抗IgE单克隆抗体。

哮喘防治指南(2020年版)显示,哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案,1级至2级首选缓解药物为按需使用低剂量ICS+福莫特罗,处方维持和缓解治疗的患者按需使用低剂量ICS+福莫特罗。

哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案,来源:支气管哮喘防治指南(2020年版)

 

目前在我国临床上应用的 ICS+LABA 复合制剂有不同规格的丙酸氟替卡松‑沙美特罗干粉剂、布地奈德‑福莫特罗干粉剂、丙酸倍氯米松‑福莫特罗气雾剂和糠酸氟替卡松‑维兰特罗干粉剂等。

呼吸疾病国家重点实验室医学博士,呼吸内科主任医师、教授张清玲对第一财经记者介绍,哮喘患者在治疗过程中,存在着个体差异,根据病人的接受程度,选择不同的治疗方案,应该以患者病情严重程度和控制水平为基础,选择相应的治疗方案。

根据上述哮喘防治指南(2020年版),哮喘治疗以抗炎为基础,对气道炎症水平的监测有助于指导药物治疗方案的调整。而在个体水平上需要考虑患者哮喘的临床表型,可能的疗效差异,患者的喜好,吸入技术,依从性,经济能力和医疗资源等实际状况。

第一财经记者调查发现,经济能力是哮喘患者的长期治疗中一个不容忽视的现实问题。比如,对全身使用激素有禁忌证的患者,如胃十二指肠溃疡、糖尿病等,可以给予激素雾化溶液吸入治疗,但雾化吸入激素与口服激素相比费用更贵。

生物靶向药物是近年来用于治疗重度哮喘新的治疗药物。奥马珠单抗作为哮喘领域第一个靶向药物,也是第一种被批准用于慢性特发性荨麻疹的生物制剂,已获批在全球上市,药智网显示,2019年度全球销售额约32亿美元。

2020年,奥马珠单抗进入医保,患者可以受益,但一般普通家庭患者仍承受较大压力。直到现在,王小姐每两周需要注册一次奥马珠单抗,一次4支。

据王小姐介绍,进入医保之后,目前每支奥马珠单抗价格达1406元,4支注射完需要花费每次就是5624元。这样每个月算下来,单注射奥马珠单抗就要花费11248元。好在王小姐还购买了商业保险,报销后基本费用全免。

然而许多患者却并无法承受起如此高昂的治疗费用,而选择一些偏方治疗,延误了病情。

据一位哮喘患者介绍,过去她还尝试使用中医偏方等药物治疗,但整体的治疗方案并不完善,没有得到真正系统性地真正治疗,直到目前,她的治疗控制程度基本达到70%至80%的水平。

并且,由于个体差异,哮喘患者对生活环境要求较高。据了解,过敏性哮喘是最常见的哮喘种类,可能会因接触过敏原或者受到外界环境刺激而导致哮喘发作或加重。哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命。

哮喘病的诱发因素包括尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等过敏性诱发因素,以及运动、病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟(即处在吸烟的环境中)、阿司匹林药物等非过敏性诱发因素。

由于哮喘发作的诱因与生活以及环境息息相关,因此哮喘患者在生活中要时刻注意变化。“广州每年的回‘南天’天气,以及北方的柳絮纷飞,都可能造成发作。”有哮喘患者告诉第一财经记者。

来自现场呼吸疾病专家提供的演讲数据显示,研究表明,80%以上的患者未能有效控制自己的疾病,这就意味着他们将面临哮喘严重发作及肺部长期损害的风险,“大多数患者可以通过教育、避免接触诱因和正确服用有效药物使哮喘得到良好控制。”

哮喘全球防治创议(global initiative for asthma,GINA)自 2006 年 提 出“ 哮 喘 控 制 ”的 概 念 后 ,2014 年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”,既要达到当前症状控制又要降低未来发作的风险,2019年再次提出这一治疗目标。哮喘的总体控制概念经过多年推广,哮喘的控制现状虽然有进步,但仍不够理想。

近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治,我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高,但仍低于发达国家。据2017年我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查,共纳入3875 例患者,根据 GINA 定义的哮喘控制水平分级,结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5%。

上述哮喘防治指南(2020年版)指,目前尚缺乏我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查资料,推测其哮喘控制率更低。近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治,我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高,但仍低于发达国家。

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